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TEMA: EL CÁNCER, ESA PALABRA TABÚ...

EL CÁNCER, ESA PALABRA TABÚ... 28 Dic 2014 21:57 #6

  • José Vázquez
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En las últimas décadas el cáncer se ha convertido en esa enfermedad que tanto pavor provoca en la población; de repente, en todas las familias o en todos los grupos de amigos, alguien ha de pasar por esta experiencia…., y las reacciones son muy distintas y muy variadas, porque no hay ningún caso igual, ya sea en su evolución, ya sea en el modo de afrontarlo de cada individuo.
Pero no hemos de perder la perspectiva y, aunque su incidencia está en continuo incremento, no ocurre lo mismo con su mortalidad. Afortunadamente, los avances en la investigación tanto básica como clínica, van permitiendo ganar pequeñas batallas contra esta enfermedad, y aunque lo más eficaz para esta lucha es el detectar la enfermedad en estadios precoces que permitan su curación, en los demás casos, la meta de la cronificación del cáncer, tan impensable hace pocos años, va cogiendo forma con los tratamientos que en los últimos años han ayudado a incrementar el arsenal terapéutico para ello.
¿Cómo se origina el cáncer?
El cáncer es una enfermedad que sucede como resultado de un daño en el DNA (alteración genética) y/o en los mecanismos de regulación del mismo (daño epigenético), lo cual conlleva un crecimiento celular incontrolado. Cualquier fenómeno, que llamaremos “carcinógeno”, que dañe los genes en nuestras células puede ocasionar cáncer. Pero para que la célula se convierta en cancerígena ha de producirse daño en varios genes causantes de cáncer en la misma célula. Si alguno de los genes heredados de los padres tiene alteraciones inductoras de desarrollar tumores facilita que el cáncer se desarrolle más precozmente, pues bastaría un menor número de mutaciones adquiridas en vida.
El daño que se produce en el DNA o en sus reguladores puede ser heredado de los padres, producido por agentes externos (“carcinógenos), o ambas cosas. En términos generales los factores externos serían responsables del 90% de los cánceres, y la mitad de los mismos se producen por los siguientes factores: tabaquismo, sobrepeso e inactividad (Ginebra, OMS 2009).
• El tabaquismo representa el principal carcinógeno ambiental conocido para padecer cáncer, siendo la primera causa de cáncer de pulmón, y un factor importante en otros cánceres como los de cabeza y cuello, esófago, vejiga, estómago, páncreas, etc.
No es de extrañar que sea responsable de la tercera parte de las muertes por cáncer si consideramos la amplia extensión del hábito tabáquico, y que en el humo del tabaco se han identificado múltiples carcinógenos.
Evitar el tabaco, en sus diversas formas, es el cambio de hábito más efectivo para reducir el riesgo de padecer un cáncer a lo largo de la vida.
• El consumo de alcohol en grandes cantidades se asocia a un riesgo aumentado de diversos tipos de cáncer, particularmente de cavidad oral, laringe y esófago.
• La combinación de alcohol y tabaco ejerce un efecto mucho más peligroso, siendo el riesgo muy superior al derivado de la exposición aislada a cada uno de los carcinógenos.
• Otros muchos agentes externos, de tipo químico, se han asociado al riesgo de cáncer:
o los asbestos (presentes típicamente en aislantes y materiales de construcción) y el mesotelioma o el cáncer de pulmón
o los benzenos (en petróleos) y las leucemias
o el gas radón (presente en los granitos, minas de carbón) y el cáncer de pulmón
o las naftilaminas y el cáncer de vejiga
o el cloruro de vinilo y el cáncer hepático, etc.
• La exposición prolongada o intensa a radiaciones puede ocasionar un cáncer.
o La radiación ultravioleta, presente en los rayos solares, es una radiación de baja energía que se asocia al cáncer de piel en personas prolongadamente o intensamente expuestas.
o Las radiaciones de alta energía, como los rayos X o la procedente de átomos inestables, llamados radioisótopos, penetran más profundamente y pueden ocasionar muchos otros tipos de tumores. Es el tipo de exposición resultante de explosiones atómicas o escapes radiactivos.
o Las radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia, a las que cada vez estamos más expuestos a través del uso de teléfonos móviles o dispositivos inalámbricos, han sido relacionadas con el cáncer de forma controvertida.
• Algunas infecciones virales pueden contribuir al desarrollo de un cáncer. Los virus son unos pequeños agentes infecciosos que viven dentro de las células. Su información genética puede insertarse en los cromosomas de la célula infectada, produciendo genes causantes de cáncer. Son pocos los virus conocidos que comportan este riesgo, pero algunos son muy importantes. Un ejemplo son las infecciones por el papilomavirus humano, transmitido a través de las relaciones sexuales. Se asocia típicamente a tumores como el cáncer de cérvix o de orofaringe. Otro ejemplo es la aparición de tumores en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, como consecuencia del fallo en la vigilancia inmunológica. Otros ejemplos pueden ser las infecciones por el virus del sarcoma de Kaposi, virus de Epstein-Barr (linfomas), virus de la hepatitis B (cáncer hepático), etc.
• Algunas infecciones bacterianas también se han asociado a cáncer. El caso mejor documentado es la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que infecta el estómago ocasionando úlceras, que se asocia al desarrollo de cáncer de estómago.
• También algunas enfermedades subyacentes, como la colitis ulcerosa, las inmunodeficiencias, o las inflamaciones crónicas, aumentan el riesgo de padecer cáncer.
• Múltiples evidencias sugieren que los hábitos alimentarios y de estilo de vida se relacionan con el riesgo de cáncer, en concreto la obesidad y la inactividad física. En general se recomienda una dieta baja en grasas y calorías, pues poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon. Igualmente se recomienda la práctica rutinaria de ejercicio físico.
Aproximadamente el 10-20% de los cánceres se desarrollan en personas con historia familiar de cáncer. Cuando esto ocurre es posible que las mutaciones sean transmitidas de unas generaciones a otras, situación denominada cáncer hereditario. Dado que en nuestras células existen dos copias de cada gen (una procedente de cada progenitor), un defecto heredado en una sola de las copias de un gen supresor de tumores no provocará un cáncer porque la otra permanecerá funcional. El problema sobreviene cuando una nueva mutación afecta la copia restante. Ante una historia familiar de cáncer puede estar indicado realizar, siempre de forma voluntaria, un cribado (screening) genético para determinar si se padecen mutaciones que aumenten el riesgo. Debe tenerse presente que el padecer estas mutaciones no indica que necesariamente se vaya a padecer cáncer, dependerá de la naturaleza de las mismas y de otros factores de riesgo. Además, la información y posibles decisiones resultantes de las pruebas genéticas son, con frecuencia, difíciles de valorar.
¿Cómo detectar el cáncer?
Dado que el cáncer puede formarse en cualquier lugar del cuerpo y evolucionar con muchos patrones diferentes de diseminación, sus manifestaciones pueden ser igualmente diversas.
Los signos y síntomas dependerán no sólo del lugar específico del tumor primario, sino también de la velocidad a la que se desarrolle y de su posible extensión a otros órganos o localizaciones.
Muchos tumores primarios, o sus metástasis, pueden causar hinchazón o tumor (“bulto”) cuando crecen en partes visibles del cuerpo, como la piel, la mama, o la cavidad oral.
La mayoría de las veces estas tumoraciones son indoloras, salvo complicaciones añadidas como ulceración de la piel, sobreinfección, etc. Por sí mismos estos tumores pueden comprimir nervios, bloquear la vía aérea, el aparato digestivo o vasos sanguíneos, etc.
Además pueden ocasionar efectos a distancia del tumor, a través de la liberación de sustancias (hormonas por ejemplo) o de reacciones cruzadas en las que el organismo responde nocivamente frente a sí mismo en un intento de defenderse del tumor (síndromes paraneoplásicos).
Es muy característico, sobre todo en cánceres avanzados, que los tumores debiliten el estado general. Esto no solo lo provocan consumiendo nutrientes, sino liberando sustancias que pueden inducir por ejemplo, desnutrición (caquexia tumoral), cansancio (astenia), o fiebre.
Hay manifestaciones que no necesariamente obedecen a la presencia de un cáncer, pero que deben alertar para descartar su existencia: cambios en el ritmo intestinal o urinario, úlceras que no cicatrizan, sangrados sin causa conocida, aparición de masas o bultos, dificultad para deglutir, tos o ronqueras persistentes, o desnutrición progresiva sin causa aparente.
¿Y una vez diagnosticado?
Una vez detectado el cáncer, los médicos han de clasificarlo en función de su histología, de su tamaño y de su extensión y/o diseminación por el resto del cuerpo.
El tipo de cáncer se define entre otras cosas por el tejido u órgano en el que se formó. Así por ejemplo, un cáncer de colon que dio lugar a metástasis hepáticas sigue denominándose cáncer de colon, y no cáncer hepático.
Desde una perspectiva del anátomo-patólogo, que nos va a clasificar el tumor según el tejido que lo originó, distinguiremos entre:
• Carcinomas. Se trata de cánceres que se originan a partir de células epiteliales. Estas son células que tapizan la superficie de órganos, glándulas o estructuras corporales. Representan más del 80% de la totalidad de los cánceres, incluyendo las variedades más comunes de cáncer de pulmón, mama, colon, próstata, páncreas y estómago, entre otros.
• Sarcomas. Son cánceres que se forman a partir del llamado tejido conectivo o conjuntivo, del que derivan los músculos, los huesos, los cartílagos o el tejido graso. Los más frecuentes son los sarcomas óseos.
• Leucemias. Son cánceres que se originan en la médula ósea, que es el tejido encargado de mantener la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
• Linfomas. Se desarrollan a partir del tejido linfático, como el existente en ganglios y órganos linfáticos.
El cáncer se extiende a los tejidos y órganos vecinos a través de un proceso de invasión, emigrando e infiltrando directamente las áreas contiguas. Es lo que se denomina “invasión local”.
Además, puede invadir los vasos sanguíneos y linfáticos, y viajar a través de ellos hasta otros órganos o tejidos distantes en los que puede implantarse. Estos nuevos focos de enfermedad son las “metástasis”, o enfermedad “diseminada” o “a distancia”, o “secundaria”, en contraposición al foco inicial del tumor, que se designa como tumor “primario”o “primitivo”.
Ocasionalmente sucede que el cáncer se diagnostica a través de sus metástasis, y no es posible sin embargo detectar el tumor primario; es lo que se conoce como cáncer de origen desconocido.
El determinar correctamente la extensión tumoral es fundamental para valorar el tipo de tratamiento que será necesario. Su extensión se determina a través de pruebas de imagen que estudian las localizaciones de distribución de la enfermedad, como la tomografía computerizada (TAC) o la resonancia magnética (RMN) o la tomografía por emisión de positrones (PET), y en ocasiones, pueden requerirse otros procedimientos como la cirugía. Cada tipo de tumor requiere una serie de exploraciones concretas, bien definidas en las guías oncológicas.
Cuando los tumores se encuentran confinados a una sola zona, los tratamientos locales, como la radioterapia o la cirugía, pueden ser suficientes, pero no, sin embargo, cuando se han diseminado.
El sistema más utilizado es el denominado TNM (actualmente, séptima edición UICC/AJCC, 2009). A la T (tumor, tamaño) se le da un valor de 1 a 4, de menor a mayor tamaño; a la N (ganglios, “nodes”) se le califica de 0 a 3, donde 0 quiere decir que no hay invasión ganglionar y 3 que hay muchos ganglios afectados; finalmente la M (metástasis) se da como 0 cuando no hay metástasis, y como 1 cuando sí las hay.
Estos datos TNM sirven para agrupar a los pacientes en cuatro clases (“estadios”), donde generalmente el I son enfermos con tumores pequeños sin afectación ganglionar ni diseminación, el II cuando el tumor invade el tejido próximo, el III cuando hay mayor invasión local y afectación de ganglios linfáticos, y el IV, casos en los que ya se han producido metástasis.
Desde el punto de vista del pronóstico las probabilidades de curación decrecen a medida que aumenta el estadio; no obstante, ya se ha señalado que la variabilidad entre los distintos tumores y pacientes obliga a considerar otros factores pronóstico específicos.
Una vez establecida su tipo histológico y su extensión, se puede decidir el tratamiento más adecuado, y cuando el cáncer se trata, con la terapéutica que fuere, pueden ocurrir distintas cosas: que la enfermedad progrese a pesar del tratamiento, que permanezca estable, que disminuya en su tamaño, o desaparezca. Es lo que calificamos, respectivamente como progresión, estabilización, respuesta parcial, o respuesta completa. En la práctica clínica esta gradación se hace por una serie de criterios cuantitativos bien definidos (habitualmente se emplean los criterios RECIST), que evalúan cambios en los diámetros de las lesiones tumorales, en las pruebas de imagen, antes y después del tratamiento. En los últimos años comienzan a introducirse de forma complementaria, para algunos tumores o nuevos fármacos, criterios de respuesta funcionales, que evalúan aspectos como la menor proliferación o la vascularización tumoral.
El término de cáncer “recurrente” (o simplemente “recurrencia” o “recidiva”) se refiere a la reaparición de un cáncer tras su respuesta o remisión completa. Tal recurrencia puede ser “local”, cuando se produce en el área donde creció el tumor primario, o “a distancia”.
El mundo de la Oncología ha ido cambiando constantemente gracias a los avances tanto en los fármacos disponibles como en los métodos para valorar su eficacia. La subespecialización de las distintas especialidades médicas y quirúrgicas que intervienen en el manejo de los pacientes oncológicos ha facilitado una mejor valoración en conjunto del paciente y ha conllevado a la creación de los Comités de Manejo del Paciente Oncológico, de modo que las decisiones acerca del estudio y tratamiento de cada persona diagnosticada de cáncer son tomadas de forma organizada y consensuada para tratar de conseguir los mejores resultados posibles entre todos los facultativos implicados y necesarios para ello.
Tampoco hemos de olvidar el componente psicológico tan importante que este diagnóstico conlleva para el paciente y para su familia, por lo que debemos abogar para que en todos los Servicios de Oncología se disponga de personal cualificado para abordar y ayudar en este aspecto a todo aquel que lo necesite.

Dra Begoña Campos Balea
Adjunta Sº Oncología H. Univ. Lucus Augusti
Última Edición: 30 Dic 2014 23:05 por José Vázquez.
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